慢性病健康管理怎么做？基层随访、自我记录与转诊边界

更新日期：2026-09-17

先说结论：慢性病管理不是一张通用表格，也不是只靠生活方式建议。基层医疗卫生机构应根据确诊疾病、控制情况和并发症风险开展分级分类管理，对控制不佳或需要进一步处理的患者及时调整方案或转诊。

个人可以记录什么

• 医生确认的诊断和治疗目标；
• 按医嘱测量的血压、血糖、体重等指标；
• 药物名称、剂量、服用时间和漏服情况；
• 症状变化、不良反应和急诊住院；
• 复诊、检验检查和转诊结果。

基层随访包含什么

根据国家卫健委指导意见，慢性病健康管理可包括健康教育、评估、随访、分类干预、健康咨询和转诊。不同疾病、年龄和控制状态的频次与项目不同，应按基层医疗机构和专科医生安排执行。

不要自行做的事

• 仅凭一次测量自行诊断；
• 根据网络文章停药、换药或调整剂量；
• 用保健品替代处方和复诊；
• 把他人的目标值和治疗方案复制到自己身上；
• 忽视胸痛、呼吸困难、意识异常等急症信号。

信息协同

复诊时携带用药清单、近期测量记录、检验检查和其他医院病历。多病共存或多科就诊时，主动告知所有药物和过敏史，减少重复用药和相互作用风险。

官方核对入口

• 国家卫健委关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见：分级分类管理、随访和转诊的现行指导。
• 国家基本公共卫生服务规范（第三版）修订说明：基层健康管理服务规范依据。

使用边界：本文不提供诊断、用药和急救建议。出现急症或明显恶化时应立即联系医疗机构或急救服务。